Bulletin d'adhésion 2011-2012
À imprimer et à remplir, puis à faire parvenir avec le certificat médical à l'une des adresses suivantes :
| • Pyrénées-Atlantiques | 32 rue Samonzet – 64000 Pau |
| • Hautes-Pyrénées | 2 chemin de l’Ormeau – 65000 Tarbes |
| • Ile-de-France | Catherine Brehier – 3 allée des Jacobins – 14150 Ouistreham |
[ ] Monsieur [ ] Madame [ ] Mademoiselle
| Nom | Prénom |
| Date de naissance | Profession |
| Adresse
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| Code postal | Ville |
| Téléphone : fixe | portable |
J'autorise l'envoi d'informations relatives à l'association par courriel à l'adresse suivante :
Je déclare adhérer à l’association « Les amis du Parc national des Pyrénées » et je règle le montant de ma cotisation (par chèque uniquement).
| Banque | Chèque n° |
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Cotisations (cocher les cases utiles) |
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| [ ] Membre actif | 37,00 € |
| [ ] Conjoint ou enfant majeur de membre actif | 18,50 € |
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Assurance obligatoire (une formule ci-dessous au choix) |
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| [ ] Assurance Amis du Parc National des Pyrénées (Albingia) | 7,00 € |
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Cotisation et assurance valables du 1er septembre 2011au 31 août 2012 |
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[ ] Licence assurance fédérale 2011-2012 (adhésion individuelle : CAF, FFME, FFRandonnée, etc.) à présenter lors de l'adhésion |
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[ ] Assurance personnelle |
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Nous faire parvenir l’extrait des garanties établi par votre assurance mentionnant : individuelle accident, dommage corporel, assistance, frais de recherche et de secours avec son montant et sa période de validité.
| Total € |
Je joins le certificat médical obligatoire, si je désire faire des randonnées.
J'autorise la publication sur le site internet de l'association, dans la partie réservée aux adhérents, de photographies où je figure. OUI NON
« Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur des sorties et je m’engage à le respecter. »
| Date | Signature |